本文原载于《中华眼科杂志》年第2期
强脉冲光（intensepulsedlight，IPL）是皮肤科常用的非剥脱性非侵入性嫩肤治疗，由于其治疗效果优异，因此被广泛应用。近年来有研究者发现将IPL用于临近下睑的面颊部皮肤，可以减轻睑板腺功能障碍（meibomianglanddysfunction，MGD）相关干眼患者的症状。因此眼科医生逐渐开始将目光聚焦于IPL这一技术，试验性地将其用于此类疾病的治疗并针对其作用机制、使用方法、参数选择等开始进行相关研究和探索。本文就IPL的临床应用历程、一般作用原理及眼科的相关应用进行综述。
一、IPL的发展历史
IPL是高输出功率氙灯产生的宽谱非相关光，波长范围在~nm之间[1]。年由MorganGustavsson提出高强度灯这一概念[2]，20多年来，IPL技术经过4次更新换代。第1代IPL技术最初用于治疗血管性病变如毛细血管扩张、酒糟鼻、鲜红斑痣等。治疗效果优异，且与激光相比IPL治疗更加舒适，不良反应少[3,4,5]。此时正处于IPL技术的萌芽阶段，输出光谱单一且不可控，短波长光及长波长光同时存在，输出为单一脉冲且无冷却系统。年第2代半控制输出光谱的IPL技术推出。这一时期的IPL设备为高功率峰形输出，并配有滤光片来调节输出波长[6]。第3代IPL技术在原有功能的基础上添加了冷却系统，并简化了设备结构。
年革命性的优化脉冲技术（optimalpulsetechnology，OPT）被推出。所谓OPT，即整个脉冲输出光谱从起始至结束能量一致不衰减，呈"跺形"而非以往的"峰形"[7]。OPT的应用意味着第4代IPL技术的到来。峰形脉冲输出过程有效治疗能量与引起皮肤损伤的能量非常接近，容易发生治疗性灼伤，而OPT可以维持整个输出过程光谱能量的一致，使其能量分布更加合理，拉开了治疗能量与灼伤能量的距离，因此使用起来更加安全。与此同时，第4代IPL技术还增加双脉冲、三脉冲等，通过计算机控制，强光脉宽连续可调，具有适应证广、效果优异、耐受性佳、不良反应少等特点。
二、IPL的一般原理
尽管IPL并非激光，但是其仍依据选择性光热原理进行治疗，这与激光应用于皮肤治疗的原理相似[8,9]。IPL刺激皮肤中血红蛋白、黑色素和水这3种主要的靶色基，诱发热效应。血红蛋白受热变性、凝固，最终导致血管闭塞，黑色素吸收热能后被破坏击碎，因此IPL可以用于血管性疾病和色素性疾病的治疗。毛囊被IPL破坏后则可达到永久脱毛的效果。目前，IPL最广泛的应用范围主要是光子嫩肤领域。在光子嫩肤领域，IPL比较公认的作用原理为IPL的光热效应选择性地轻度破坏真皮胶原，促进胶原再生重排[10,11]。研究结果显示，IPL可以促进转化生长因子β1[12]、Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原的表达，激活成纤维细胞，促进细胞外基质的分泌[13]。
大多数IPL设备都配有多种不同波长的滤光片[14]。滤光片的选择往往基于多种因素：（1）患者皮肤的颜色。通常采用Fitzpatrick肤色分级进行筛选，肤色共分6级，级别越高肤色越深。IPL通常只适用于4级及以下的患者[15]。短波长的IPL较容易提高表皮的温度从而造成表皮损伤，深色皮肤含有的黑色素较多，IPL照射后皮肤温度升高更加明显。所以需要选择长波长滤光片滤掉短波长光，以减少可能发生的皮肤红疹、水疱、色素沉着等问题[11]。（2）靶色基在皮肤的位置。不同色基位于皮肤的不同位置，吸收不同波长的光，同时波长不同的光穿透性也不同[16]。一般情况下，波长越短的光穿透性越差，因此需要根据治疗要求选择合适波长的滤光片。
光能被吸收后，IPL设备不仅要保证可以将足够的热能作用于靶组织，而且要预防由于暴露时间过长而造成的周围组织的损伤，因此脉冲作用时间要短于热弛豫时间。组织吸收光能产生热量，并向周围组织扩散，这一过程称为热弛豫，而热弛豫时间是指组织温度下降到最高温度的一半的时间[17]。操作者需要根据靶组织的不同设定相邻脉冲光之间的弛豫时间[18]。为了保护表皮，IPL设备通常会配有冷却系统。常见的冷却系统包括制冷剂喷雾、制冷空气、接触冷却。但这些冷却系统无法满足深色皮肤患者的冷却需求。除了以上这些冷却系统，使用冷却的IPL耦合凝胶也可以缓解患者不适。
三、IPL在眼科的应用
由于眼部血供丰富且富含色素，所以所有的IPL设备在使用过程中都有损伤眼组织的风险。在IPL操作过程中，通常都会要求操作者及患者必须佩戴护目镜或眼罩。年，发现经过IPL治疗后的酒糟鼻患者的MGD及干眼症状得到了明显改善[19]。从此眼科医生开始将IPL应用于MGD和蒸发过强型干眼的治疗。
1．作用原理：
IPL治疗MGD及蒸发过强型干眼的原理目前尚不完全清楚，比较公认的主要包括：（1）IPL可以破坏MGD及眼酒糟鼻患者睑缘的毛细血管扩张，从而减少眼睑组织中的炎症因子。同时IPL本身可以促进胶原再生重排，提高皮肤的弹性，改善皮肤状态[20,21]。（2）IPL可以减少眼睑皮肤表面细菌和（或）螨虫的数量。而螨虫是睑缘炎及睑板腺功能障碍的一个致病因素。Pireto等[22]发现经过IPL治疗的患者，可以在皮肤表面检查到凝固的螨虫，且表皮内淋巴细胞浸润减少。（3）IPL治疗过程中局部组织温度升高，可以促进睑脂的分泌。通过改善睑脂的分泌，泪膜会更加稳定，从而改善蒸发过强型干眼的症状。（4）Liu等[23]发现经过IPL联合睑板腺按摩治疗后，干眼症患者泪液中炎症因子IL-17A、IL-6、前列腺素E2含量较治疗前明显降低，同时患者干眼症状改善，提示IPL可以减少泪液中的炎症因子的含量，缓解干眼所致的眼表炎症。
2．使用方法：
目前IPL技术已广泛应用于皮肤科相关治疗领域，但关于将IPL用于MGD及蒸发过强型干眼治疗的相关研究非常有限。不同研究者的治疗方法不完全相同。由于IPL的使用受到肤色的限制，首先需要对患者的皮肤进行评分并根据患者皮肤的评分设定相关的能量参数。Craig等[24]及Jiang等[25]根据患者的肤色不同，选择能量范围在9~13J/cm2。然后为患者佩戴眼保护罩，涂抹耦合凝胶。
目前的临床试验研究都选择以下睑皮肤为主作为操作部位。具体操作部位不同研究者间略有差异。Craig等[24]选择眼下睑及其周边皮肤4个点位作为操作部位（图1中A）。Vegunta等[26]的操作范围为从右侧耳前区延续至右侧颊部、穿越鼻部至左侧颊部、延续至左侧耳前区，操作上线为眼保护罩的边缘。Vora和Gupta[27]选择双眼下睑皮肤及颞侧眼周皮肤（图1中B）作为治疗范围，每侧操作10~15个点位不等，每个点位治疗2次。Gupta等[28]操作范围与Vora和Gupta[27]基本相同（图1中C）。国内荣蓓等[29]在充分遮盖角膜及巩膜的情况下，首先将IPL激光同时用于上下睑治疗，操作范围包括上睑及下睑自鼻侧至颞侧（图1中D）。IPL治疗后，大多数研究者在裂隙灯下使用无菌棉签对患者进行睑板腺按摩。再次治疗时间一般为2~6周。
3．治疗效果：
目前关于IPL治疗MGD及蒸发过强型干眼较少，主要以回顾性研究为主，前瞻性研究少见，缺少大规模、多中心随机对照研究。研究者们评价IPL治疗MGD及蒸发过强型干眼的主要指标包括：（1）干眼相关问卷评分，如标准干眼症状评估（standardpatientevaluationofeyedryness，SPEED）2问卷、眼表疾病指数（ocularsurfacediseaseindex，OSDI）问卷；（2）泪膜破裂时间；（3）MGD相关体征评分，如睑缘充血评分、睑缘水肿评分、面部毛细血管扩张及睑脂评分。研究的方案设计通常为对患者进行连续3或4次、中间间隔2~4周的IPL治疗，联合或不联合睑板腺按摩，观察IPL治疗效果。整个观察周期2~12个月[24,27]。
研究显示IPL联合睑板腺按摩的方法治疗MGD及蒸发过强型干眼可以改善患者干眼相关症状，降低患者干眼相关症状评分[26,27,30]，提高患者泪膜破裂时间[25,30]，改善患者MGD相关体征[25,30]，如改善睑板腺分泌情况、缓解睑缘充血等。且对于中重度干眼患者，在其他治疗无效后改用IPL治疗，仍可以取得较为满意的效果。Vegunta等[26]研究中5.16%的患者干眼症状极重，经过治疗后，所有患者SPEED2评分都得到了改善。22例患者曾经过其他的物理治疗如Lipi-Flow
等，且症状并未好转。经过IPL治疗，22例患者中86%的患者SPEED2评分得到改善。Gupta等[28]的研究中有41例患者在进行IPL联合睑板腺按摩治疗前接受0.05%环孢霉素滴眼液治疗，39例患者口服多西环素治疗，6例患者局部使用1%阿奇霉素滴眼液。14例患者曾接受屈光手术，8例患者患有自身免疫病。所有患者接受IPL联合睑板腺按摩治疗后，没有患者加用新的治疗药物。患者睑缘水肿评分（53%）、面部血管扩张评分（53%）、睑缘充血评分（52%）、OSDI评分（66%）较治疗前明显改善，患者的睑脂评分、睑板腺分泌评分及泪膜破裂时间得到改善。总之，现有的研究显示IPL可以有效缓解MGD及其相关干眼的症状和体征。通常治疗方案为IPL联合睑板腺按摩。Craig等[24]研究显示即使仅对患者进行IPL治疗，也可以起到改善患者干眼相关症状及体征的效果。但单纯IPL治疗MGD的研究较少，与联合睑板腺按摩的效果比较还需进一步研究。IPL联合睑板腺按摩对MGD及其相关干眼的治疗效果通常疗效可维持6~12个月[27]。值得注意的是，目前IPL治疗MGD及其相关干眼的原理尚不清楚，因此眼科医生需要谨慎选择。
4．安全性评价：
Toyos等[30]回顾性研究了至年91例经IPL治疗的患者，其中有13例患者出现了水疱、脸红、结膜水肿、飞蚊症、眉毛或前额毛发脱落、光敏感等不良反应，其中2例患者停止了治疗。绝大多数不良反应均在1周内缓解。值得注意的是此时正处于IPL用于眼科治疗的探索阶段，相关参数设置等缺少经验。近几年已有的研究显示，在较好的眼部保护下，IPL用于MGD及蒸发过强型干眼治疗是安全的，均没有发生严重并发症。Guilloto等[31]报道发现有2例患者在IPL治疗后出现面部发红及光敏感，但在1周之内患者未经治疗自行好转。这也提示医生在对患者进行IPL治疗后要提醒患者注意面部皮肤的保湿及防晒。
但在既往皮肤科医生IPL的面部治疗中，仍存在由于眼部保护措施不到位而造成的眼部并发症。Lee等[32]报道了接受IPL面部治疗后2例患者出现前葡萄膜炎、持续的虹膜萎缩、畏光及眼痛等症状、体征。虹膜的色素组织吸收了IPL释放的能量造成了损伤。前葡萄膜炎及虹膜损伤也有其他类似报道[33,34,35,36]。Hong等[37]报道了1例由于在进行IPL治疗时佩戴美瞳造成角膜色素沉着，在给患者进行表层角膜切削后色素去除。由此可见，治疗过程中对于眼部的防护是避免发生眼部并发症的重要措施。
四、结语
IPL是一种全新的治疗MGD及蒸发过强型干眼的方法。目前研究显示该方法安全有效，尤其是针对中重度难治性干眼，IPL联合睑板腺按摩法显示了良好的治疗效果。在眼科领域，IPL正处于新兴阶段，还有很多方面亟待探索，如依据睑板腺损伤程度和干眼严重程度选择合适的治疗参数。目前，相关临床研究较少，且以回顾性研究为主，尚无大规模的临床试验研究。IPL治疗MGD及蒸发过强型干眼的作用机制尚不完全清楚，且目前使用的IPL设备多为基于皮肤美容设计，而非专门针对眼科设计使用。随着相关研究的进展及IPL技术设备的更新，未来IPL技术将在眼科拥有更广阔的应用前景。
参考文献
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