干眼疾病（也称为角结膜干燥症）
干眼疾病（也称为角结膜干燥症）是一种常见的疾病，罹患率从8%到34%不等，这取决于所使用的诊断标准。随着年龄的增长，这种疾病变得更加常见，影响的女性多于男性。人工泪液和眼润滑剂被认为是治疗的主要手段，可购得的此类药品种类繁多。年在英国，超过万份、价值超过英国国家健康体系（NHS）费用万英镑的人工眼泪、眼润滑剂和收敛剂等处方药品在社区中被发放。本文对干眼疾病的处理做了综述，重点介绍了人工泪液和眼润滑剂。
关于干眼
泪膜覆盖于角膜和暴露的结膜表面，由3层组成：位于上皮表面的黏液层，中间的水液层，以及位于外层防止泪液蒸发的脂质层。干眼定义为眼泪和眼表的多因素疾病，导致眼部不适、视觉障碍和泪膜不稳定，并可能损害眼表。它伴随着泪膜的渗透压增加和眼表的炎症。
干眼主要有两种类型：水液缺乏型（由于泪腺分泌水液减少）和蒸发过强型（由于脂质层不足）。
水液缺乏型分为2个主要群体：Sj?gren综合征相关的干眼和非Sj?gren综合征相关的干眼（包括全身用药所致）。Sj?gren综合征（一种自身免疫性疾病）的干眼往往是很严重的，且需要更积极的治疗。
蒸发过强型干眼最常见的原因是睑板腺功能障碍。外源性原因包括过敏、眼局部药物的使用(包括防腐剂成分)和配戴隐形眼镜。
与干眼相关的危险因素包括：女性，年龄较大，绝经后雌激素替代治疗，使用电脑，配戴隐形眼镜，低ω-3必需脂肪酸饮食或高ω-6/ω-3脂肪酸比值的饮食，屈光手术，骨髓移植，丙型肝炎，一些全身和眼科药物，以及维生素A缺乏症。英国女性干眼症的罹患率为10%。一项针对英国该群体的研究发现，干眼与白内障手术以及疼痛症候群有关，从而提出了痛觉与心理及躯体化因素的改变可能对干眼疾病及其症状产生影响。
干眼患者可能会抱怨眼睛不适、对光敏感和眼睛水汪汪，这种情况会对生活质量产生不利影响。在严重的病例，与干眼症相关的炎症很可能会对眼表造成无法挽回的损伤。然而，症状可能是判断疾病严重程度的一个相对较差的指标。且目前尚缺乏作为确定干眼疾病严重程度金标准的检查。
临床评估
用于诊断干眼疾病和评估临床试验中治疗效果的测试包括：
使用荧光素染色测量泪膜破裂时间（个体在上一次眨眼后至泪膜发生破裂的间隔时间）（干眼疾病时该时间间隔缩短）。
使用Schirmer试验评估泪膜分泌量（使用滤纸条放置在下睑处）。
使用染料或染色剂评估角膜和结膜上皮的完整性。
评估睑板腺状况。
一份经过验证的问卷——眼表疾病指数（OSDI：12个0~4级分级的项目，见框图1）。该问卷被用来评估最近的症状，认为与疾病严重程度中等度相关。
框图1
眼表疾病指数（OSDI）在过去的一周里，你经历过以下任何一项吗？
眼睛对光敏感
眼睛有砂砾样异物感
眼睛疼痛或酸痛
视力模糊
视力不佳
在过去的一周里，感觉到眼睛问题限制了你进行以下任何一项吗？
阅读
晚上开车
使用计算机或银行自动取款机（ATM）
看电视
在过去的一周里，你的眼睛是否在以下任何情况下感到过不舒服？
大风条件
湿度低（非常干燥）的地方或空间
有空调的空间
诊断重度干眼要求OSDI评分≥30
干眼疾病的管理
干眼疾病治疗的主要目的包括缓解症状和提高生活质量。英国没有关于该疾病的国家诊疗指南。英国国家健康与临床优选研究所（NICE）临床知识概要中关于干眼疾病的建议，是将美国治疗指南和国际研讨会报告中的相关内容改编为英国的初级保健所用。对于疾病的初始管理，NICE建议如下：
回顾对以往已尝试过的任何治疗方法的反应。
改变可能增加泪液蒸发的家庭或工作环境（如使用电脑、空气湿度等）。
考虑眼局部使用药物中的防腐剂是否可能是导致干眼的一个原因。
回顾使用的任何可诱发或加重眼部症状的全身性用药（如抗组胺药、β受体阻滞剂、雌激素治疗、三环类抗抑郁药、选择性血清素再摄取抑制剂、异维A酸）。
确定与干眼症相关的潜在医学和手术情况（如过敏性结膜炎、肾炎、Sj?gren综合征、以前的眼部或眼睑手术、放疗）。
眼局部治疗
人工泪液和眼润滑剂一直以来都是干眼疾病治疗的主要手段。英国国家处方一览表中罗列了众多可购得的用于治疗干眼的产品。这些产品许多归为医疗器械类，他们的监管制约程序不同于已注册医药产品。
眼局部治疗有效吗？
研究发现经常使用人工泪液或眼润滑液会少量增加眼泪破裂时间（在4.7秒的基础上平均增加1.4秒），并减少角膜损伤的体征（使用一个月后玫瑰红染色评分中位数从4.4下降到2.4）。但是没有发现产品之间有显著性差异。由于缺乏关于疾病严重程度和结果计量的标准定义，研究设计和后续随访期限不同，以及对比试验的数量有限，导致缺乏良好的比较证据。
产品选择
NICE临床知识概要推荐在单纯的日常建议治疗效果不佳的情况下采用以下治疗:
轻度或中度症状者，使用人工泪液。
症状严重者，使用无防腐剂的人工泪液，也可夜间加用眼润滑软膏。
对于有明显黏液丝的患者，请考虑使用乙酰半胱氨酸滴眼液（证据有限）。
对于有轻度或中度症状的人来说，仅仅用非处方的人工泪液治疗可能就足够了。逻辑上来说，一开始先尝试一种不太黏稠的剂型，因为这种剂型不太会导致刺痛和视物模糊。
含有羟丙甲基纤维素的滴眼液是最常用的产品，但此类产品只能暂时缓解症状，所以需要频繁使用。较黏稠的产品（如含有卡波姆或聚乙烯醇的产品）需要使用的频次较低，但耐受性可能也较差。含有石蜡的眼膏使用起来会感觉不舒服，并引起视物模糊，因此更适合在夜间使用。其他可用的产品含有羧甲基纤维素、羟丙基瓜尔胶、透明质酸钠或脂质。
防腐剂
滴眼液配方中的防腐剂（如苯扎氯铵）会引起刺激或过敏。虽然体外研究表明，在干眼中长期接触防腐剂会出现问题，但临床研究颇为复杂。这也许是因为泪液中稀释的防腐剂有助于减少不良反应。含有防腐剂的制剂可能适用于轻度干眼的患者以及健康的眼表。在较严重的干眼疾病中，使用不含防腐剂的滴眼液更为重要，因为泪膜对防腐剂的稀释作用降低了。美国和加拿大的治疗指南建议，对于每天使用多次滴眼液（4次/天）或同时还使用其他滴眼液的患者，为了减少对防腐剂的总暴露量，最好使用不含防腐剂的制剂。无防腐剂产品可制成单剂量小支装（其中一些打开后可重封，12小时后仍可使用）和多剂量瓶。如果产品引起刺激，或者配戴软性隐形眼镜，则应考虑无防腐剂制剂。
依从性辅助器
产品的易用性是一个重要的考虑因素。对于有手部关节炎的患者来说，单剂量剂型可能比多剂量瓶更难使用。滴眼器或依从性辅助器（如Opticare、ComplEye）可能对某些患者有所帮助。
地方性的处方制剂
由于没有证据指导干眼治疗产品的选择，为了管理如此种类繁多、价格范围广泛的产品的处方，许多国家医疗服务体系的主管部门都制定了自己的指南，建议将普通或低成本品牌的羟丙甲基纤维素（0.3%~1%）作为一线治疗。
成本
人工泪液和眼润滑剂的单价差别很大，从低至约1英镑的普通羟甲丙基纤维素到10英镑左右的一些品牌的无防腐剂但使用有效期长达6个月的透明质酸钠。总体治疗成本取决于是否使用了无防腐剂的产品、产品开始使用后的有效期以及使用频率。一些制剂建议，如果患者每天使用产品的频率低于4次，那么一开始就使用有效期长达6个月的制剂才具有更高的性价比。
何时转诊
在转诊给眼科医生之前，先将患者转诊给视光医生可能更合适。视光医生可以评估干眼症患者并就治疗提供建议。NICE临床知识概要推荐有如下情况的患者需要转诊：
中度至重度的眼痛或畏光，单眼明显发红，或视力下降（当天转诊）。
经适当治疗4周，症状仍未控制者。
需要专科医生评估诊断者。
视力恶化。
角膜溃疡或其他角膜损伤的征象。
存在需要专科医生处理的相关疾病（如Sj?gren综合征、眼睑畸形）。
NICE还建议考虑对需要使用不含防腐剂的眼局部产品超过4周的患者进行转诊。但没有任何证据支持这种做法。
干眼的其他治疗
鉴于干眼疾病中有炎症成分存在，抗炎和免疫调节疗法（包括眼局部使用的皮质类固醇）已尝试让那些使用人工泪液以及眼润滑剂无效的患者使用。但皮质类固醇的使用受到其不良反应的限制。
0.1%环孢素滴眼乳液（Ikervis）投放市场，用于治疗成人干眼疾病导致严重角膜炎但使用泪液替代物治疗后仍无改善的患者。与佐剂相比，环孢素滴眼液改善了角膜表面损伤的体征，但没有改善症状。在其被许可的适应证范围内，苏格兰药品联合会和NICE已接受使用。必须在眼科医生或具有眼科医生资格的专业保健人员的指导下开始使用。
用于治疗干眼疾病的其他治疗方法还包括自体滴眼液（来自患者自己的血清），和泪小点内插入栓子从而阻止泪液流出。
也有人尝试补充多不饱和脂肪酸（ω-3和ω-6）发挥抗炎作用，因为它们可以改善泪腺和睑板腺的功能。一篇系统性综述的作者囊括了9项随机双盲对照试验（涵盖了共名患者），评估多不饱和脂肪酸（从鱼油、沙棘、月见草油、亚麻籽到琉璃苣油）的效果。补充治疗改善了OSDI的症状评分，缓解了眼部烧灼感和流泪，减轻了眼表的炎症反应，但对泪液的分泌量或眼表的泪液稳定性无影响。仍需要大规模的随机对照试验来确认其效果。
结论
干眼是一种常见的情况，特别是在老年妇女中。它是一种具有炎症成分的多因素疾病，可对眼表造成损害。其症状表现从轻微和间歇性发作，到严重甚至致残不等，但与眼病的严重程度关系不大。干眼症的处理包括日常措施（如增加环境湿度）和有症状的可用人工泪液和眼润滑剂进行治疗。有丰富的眼科产品可供选择，并有大量归为医疗器械类的产品不断产生。这么广泛的选择（和广泛的成本差异），加上缺乏对比证据，使得为患者选择最合适的产品较为困难。在缺乏安全性或有效性的对比研究证据情况下，选择从花费最低的制剂开始是言之有理的。鉴于不含防腐剂的制剂价格较高，应形成地方性的治疗指南，将此类药用于最有可能受益的患者群体。这些可能包含每天使用滴眼液4次以上的患者和更严重的干眼疾病患者。
这篇文章最初发表在《药物和治疗通报》（DrugandTherapeuticsBulletin,;54:9-12;doi:10./dtb..1.）。
作者：杨宏方译来源：中华医学网
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