◆◆◆
邸新1,赵宇丹2,刘玉哲1,姚涛
(1.医院眼表专业组,辽宁沈阳;2.沈阳医学院科研处)
[摘要]目的:探讨纤维蛋白胶下泪点注入封闭泪道治疗干眼症的方法和临床疗效。方法:对15例(30只眼)顽固干眼患者行裂隙灯下自下泪点注入纤维蛋白胶0.1ml,以部分性封闭泪道,分别于治疗前3天及治疗后3天、1周、2周、3周行干眼问卷评分、角膜荧光素染色、泪膜破裂时间(BUT)及SchirmerⅠ试验(STI)检查,记录结果。结果:治疗后1周内所有患者干眼相关症状均得到不同程度的缓解,裂隙灯检查泪河高度均较术前提高,1周后所有患者荧光素染色角膜上皮点状着色情况均较术前明显改善,BUT和STI检查结果均较术前明显延长和增加。3周复诊时,大部分患者症状有所反复,BUT和STI检查结果再次下降,下泪点进针冲洗泪道均通畅。结论:使用纤维蛋白胶下泪点注入封闭泪道的治疗方法可以在短期内改善干眼患者的临床症状,增加患者眼球表面泪液量,改善泪膜稳定性。治疗方法安全可靠,简单易行,患者经济负担轻,且治疗后2～3周时泪道可自行通畅,治疗可逆。纤维蛋白胶封闭泪道可作为替代可降。解型泪道栓子用于干眼患者的治疗。
[关键词]纤维蛋白胶;干眼症;泪器
[中图分类号]R.2[文献标识码]A[文章编号]-()02--04
干眼症(Dryeyesyndrome),又称角结膜干燥症(keratoconjunctivitissicca,KCS),是指由于泪液的质和量的异常或泪液流体动力学异常引起的泪膜稳定性下降,并伴有眼部不适和眼表病变的多种病症的总称。
干眼症已成为全球流行性疾病,其患病率有逐渐增多的趋势。美国对65～84岁人群进行调查发现,14.6%患干眼症。我国虽然至今尚无干眼病流行病学的调查报告,但根据我国的生活环境和社会状况,发病率可能更高。
目前临床上的主要治疗手段为人工泪液点眼,对轻度干眼症能起到良好的疗效,但必须长期频繁使用。对中重度干眼症,人工泪液治疗往往不能达到目的,以往常配合手术热灼或激光封闭泪小管治疗,泪小管的热灼封闭手术或激光封闭简单有效,但会引起瘢痕,而且不可逆。使用各种栓子进行泪小管点栓塞是一种较好的的泪道封闭技术,可减少泪液排出,使滞留在眼球表面的自然泪液增加,在一定程度上可改善泪膜的稳定性,重建眼表泪液平衡,改善眼表微环境,减轻患者干眼的症状[2～5]。但目前国内临床使用的泪道栓子均为进口产品,价格较高,医院推广困难。
纤维蛋白胶为人体血液提取成分制备,产品使用时可模拟人体血液凝血过程产生稳定的纤维蛋白多聚体,具有一定的止血和粘合作用。我院临床引入纤维蛋白胶之后除用于眼表手术止血、粘合手术创口外,尝试将其用于封闭泪道以治疗干眼患者,取得了非常满意的效果。国内外尚无相关临床报道,现将有关资料整理报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择年4月至年6月在我院门诊确诊的15例(30只眼)干眼患者,平均年龄40.20±13.64岁(25～64岁),男性7人(14眼),女性8人(16眼)。
患者入选标准:在有明确“干涩、异物感”等干眼症状的基础上,同时符合以下4个条件的患者入选:(1)泪液分泌实验(SchirmertestⅠ)结果≤5mm,(2)泪液膜破裂时间(BUT)≤5s,(3)日常使用人工泪液每天4次以上,症状无明显缓解者。行泪道封闭治疗前患者均签署了由本院伦理委员会批准的知情同意书。
1.2实验方法分别对15例干眼患者治疗前3d及治疗后3天、1周、2周、3周、1个月进行眼部检查,检查项目包括:(1)裂隙灯显微镜观察眼表情况。(2)角膜荧光素染色后使用裂隙灯显微镜观察患者角膜着色情况。(3)泪膜破裂时间检查(BUT)。(4)泪液分泌实验(SchirmertestⅠ):取1张5mm×35mm的滤纸,一端反折5mm,轻轻置于患者结膜囊中外1/3处,另一端自然下垂,嘱患者闭眼,5min后取下滤纸,测量湿长。所有患者治疗前及治疗后复诊时进行干眼症状的问卷调查:所用问卷是由温州医学院吕帆[2]等人改良的McMonniesCW[3]问卷,分数越高,表明干眼的程度越重。
1．3纤维蛋白胶泪道封闭操作方法纤维蛋白胶的配置:根据“外科用冻干纤维蛋白胶配制及使用方法”,术前20min台下分别配制纤维蛋白原溶解液和凝血酶溶解液。以两支2ml注射器分别抽取纤维蛋白原溶解液和凝血酶溶解液,然后将它们分别卡入产品配备的双联注射架上,安装Y型转换器,接泪道冲洗针头备用。
在裂隙灯显微镜下,使用0.4%盐酸奥布卡因(倍诺喜)滴眼液点眼1次进行表面麻醉,一手持棉签轻轻压迫下眼睑内侧,暴露下泪点,另一手持双联注射器将头端连接的泪道冲洗针自下泪点进针,翻转达泪小管水平部前进约2mm,注射纤维蛋白胶0.1ml,边注射边拔针。以棉签拭去溢出的胶体,用无菌玻璃棒轻压泪小点局部约30s。裂隙灯观察泪点外无溢出凝结的胶体后,局部点0.3%氧氟沙星滴眼液。
1.4统计学分析方法采用SPSS16.0软件包对患者术前与术后调查问卷评分、Schirmer测试、BUT的结果做统计学分析。
2结果
2.1问卷评分结果治疗前后对患者进行问卷调查,治疗前患者答卷评分均为30分以上,平均45.26±5.52分,治疗后3天、1周、2周、3周答卷评分分别为36.72±3.56、27.59±3.21、25.65±3.54、39.24±4.65分,治疗后2周内所有患者干眼症状评分均较术前下降,2周时下降较为明显,与治疗前相比降低有显著性差异(P值0.01),3周时症状评分再次升高。从问卷评分结果可以看出两组患者治疗后干眼症状均有改善,2周时最明显,3周时症状反复。
2.2裂隙灯检查结果治疗后2周内所有患者裂隙灯检查,泪河高度均较治疗前增宽,但3周时泪河高度可见再次变窄接近治疗前。
2.3角膜荧光素染色结果治疗1周后所有患者荧光素染色角膜上皮点状着色情况均较术前明显改善,10例(20眼)着色消失,3周随访期内未见反复。
2.4泪膜破裂时间和泪液分泌实验检查结果所有患者治疗后2周内BUT和Schirmer测试检查结果均较术前改善,统计学分析差异显著(P0.01);3周时BUT和Schirmer测试检查结果均有所反复,较治疗前略好,接近治疗前,统计学分析无显著性差异(P0.01)。(表1)
2.5相关并发症其中2例患者(3只眼)治疗后出现轻度泪溢,2周后逐渐自行缓解。3周随访期内,所有患者均未发生眼部充血、异物感等并发症。3周复诊时,所有患者行下泪点进针轻压力下冲洗泪道均通畅。
表1治疗前后BUT和Schirmer测试检查结果对比(n=30)
3讨论
干眼的病因多种多样,病理生理过程也十分复杂,给临床诊治带来了极大的困难。此病的发生是综合性因素作用的结果,然而真正的机制仍不清楚。现在普遍认为干眼症的发生涉及到一个复杂的功能机构———眼表泪液分泌反射系统,包括眼表(角膜上皮、结膜上皮、泪膜),泪分泌腺(泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞等外分泌腺)以及相连它们的神经网络。其中任何一个环节出现问题都可导致泪膜完整性和功能的破坏,导致干眼的发生。
目前临床中针对干眼的主要治疗方法是局部应用人工泪液改善症状。对于轻度干眼患者单纯使用人工泪液就可以得到较好的治疗效果,但很大一部分患者每天需要频繁的进行人工泪液的点眼方可改善症状。目前国、内外对人工泪液使用后治疗效果欠佳的部分患者采用了各种泪道栓子栓塞泪道的治疗,取得了较为满意的临床效果。且该种治疗与传统的手术热灼或激光封闭泪小管治疗相比,有着治疗创伤小,手术可逆等优点。
泪道栓塞治疗干眼的机制较为明确:首先增加了自然泪液的储留,对眼表提供持久的滋润和保护作用;其次,泪液富含免疫球蛋白和离子成分,可以维持电解质的平衡,增加眼表的防御能力,同时反作用于泪腺、结膜杯状细胞,促进泪液分泌及增加杯状细胞存活,增加泪膜的稳定性;再次可以减少人工泪液以及其他治疗药物的流失,使其在结膜囊内充分发挥作用,减少眼药使用频率,从而减少药物本身和药品中防腐剂对眼部的损伤,减轻患者的干眼症状。泪小管栓子治疗出现溢泪及其他并发症时,可以很方便地取出,避免了传统手术的痛苦和不可逆性。而且不同材料制备的降解型泪道栓子有着从几天到几个月的降解周期,可用于部分季节性干眼和准分子等眼部手术所致的短期干眼患者,并用于永久型栓子植入前的试验性治疗。但目前国内临床使用的各种泪道栓子均为进口产品,价格较高,医院推广困难。
纤维蛋白胶是从血浆中提取的一种天然性产品,无组织毒性。第一次尝试将纤维蛋白粘合剂用于眼科是在年,当时术者尝试用其修补损伤的晶体,但因为胶体的快速降解而限制它的应用[7]。在过去的20年中,纤维蛋白胶被成功的商品化,并加入了延缓降解的成分(抑肽酶),从而将其迅速、广泛用于肝脾外科、心血管外科、神经外科和口颌面外科等领域,用于止血和粘合组织,近几年也用于眼前节的各种手术中。目前,国外普遍用于眼科领域的纤维蛋白胶是美国的TisseelVH纤维蛋白胶(BaxterBioSurgery,Deerfield,Illinois)。这种纤维蛋白胶包括两部分,混合时即聚集凝结。成分一包括:血纤维蛋白原、牛源性抑肽酶;成分二包括:血凝血酶、氯化钙,术中这两种成分混合时即启动了凝血的最后阶段,在3～10秒钟开始凝结,1分钟内凝结成为稳定的纤维蛋白胶体,这种胶体对于粗糙的伤口表面(而不是上皮面)有一定的粘合作用,这种作用可持续到术后约1～2周,之后胶体被组织的释放的纤维蛋白溶解酶逐渐降解。
早在年日本曾有人提出过将某种无毒副作用的可凝结液体注入泪道进行泪道封闭的设想,也提出了纤维蛋白原和凝血酶两成分符合该种液体特性,但并未应用于临床[8]。本研究利用纤维蛋白胶迅速凝结和一定时间缓慢降解的特性将其应用于泪道封闭治疗,得到了较好的临床效果。根据商品化纤维蛋白胶的说明书指示配置成分一、二,分别注入双联注射器的两个针管中,通过Y型转换器和泪道冲洗针将其注入泪道内,在泪道内凝结成胶。操作过程方便、快捷,不需特殊器械。在治疗后的临床观察中发现,注入2～3周内,所有患者的相关症状和体征均得到了不同程度的缓解和改善,最直观的发现是治疗后2周内所有患者的泪河高度明显增宽,3周时患者的症状和各项检查指标又有所反复,经冲洗泪道后证实泪道通畅。可以证实注入的纤维蛋白胶凝结胶体可成功、有效的阻塞下泪小管2～3周,增加眼表泪液量,改善眼表环境,进而缓解患者的相关症状。
多项临床研究均证实用于粘合组织的纤维蛋白胶在体内的降解周期为1～2周,降解原理为:损伤使局部组织释放纤溶酶,后者将纤维蛋白胶体降解为纤维蛋白降解产物而被组织吸收。而将纤维蛋白胶注入泪道,并未导致正常组织的创伤,而临床观察中发现泪道中的纤维蛋白胶体仍会在治疗后的2～3周内逐渐降解。因为生理条件下正常人的泪液及其他一些分泌液(如乳汁、唾液、子宫及阴道分泌物、精液等)中均含有纤维蛋白溶酶原(plasminogen)激活物,可激活纤维蛋白溶解过程,随时清除分泌管道内的纤维蛋白,以保持分泌管道的通畅及月经血液的流动性,这就是本项临床研究中注入泪道内纤维蛋白胶被逐渐降解的机理。在我们临床使用纤维蛋白胶的过程中还有些有趣的发现,就是在结膜、羊膜及角膜等眼表手术中使用该种胶体粘合组织,创口部位的暴露于泪膜的胶体将被快速降解,我们分析可的机制除了眼睑运动对纤维蛋白胶体的机械作用,还包括泪液中含有的纤维蛋白溶酶原激活物加速了损伤的组织释放纤溶酶,从而加速暴露于泪液部分的纤维蛋白胶体的降解。
此外,国产纤维蛋白粘合剂价格相对较低,而且封闭泪道治疗所需剂量较小,一支纤维蛋白胶体可以同时为多名患者使用,患者负担轻。
综上所述,使用纤维蛋白胶下泪点注入封闭泪道的治疗方法可以在短期内改善干眼患者的临床症状,增加患者眼球表面泪液量,改善泪膜稳定性。治疗方法安全可靠,简单易行,患者经济负担轻,且治疗后2～3周时泪道可自行通畅,治疗可逆。纤维蛋白胶封闭泪道可作为替代可降解型泪道栓子用于干眼患者的治疗。
参考文献：略
文献出处：沈阳医学院学报年11卷87-90页
转载请注明：http://www.shenlongchuju.com/gyzsszl/293.html
