白内障是中国老年患者常见的致盲性眼病，随着手术技术的不断发展，白内障患者的术后视觉质量越来越好，但是即使如此，仍有一个问题时刻困扰着眼科手术医师，即白内障术后的干眼问题。有部分患者因为白内障术后发生干眼而导致视觉质量下降，从而影响了手术的效果，这是眼科手术医师极不愿看到的结果。第三期“集思广例——经典病例讨论会”即以“白内障术后干眼”为主题在医院举办，李朝辉教授以一例典型病例为引，与科室内8位医师共同探讨了白内障术后干眼的发病机制、诊断和治疗，以及人工泪液在白内障围术期管理中的意义等方面的内容，为临床规范化诊疗白内障术后干眼理清了思路。
临床诊疗——有理有据
提示：点击左下角“阅读原文”，查看高清视频
李教授首先介绍了病例的基本情况：一位48岁的男性患者，来院就诊时主诉右眼视物不清伴眼胀1年，加重10天。4年前有右侧面部车祸伤病史，伴高血压病史5年。眼科专科检查显示右眼视力0.4，右眼眼压为28mmHg（图1），超声生物显微镜（UBM）、B超、OCT表现如下图所示（图2-4）。
图1.双眼视力、眼压及眼前节情况
图2.UBM表现
图3.B超表现
图4.OCT表现
针对以上临床检查结果，李教授询问在场医师通过患者的症状和体征能够得到哪些重要信息？科室医师踊跃作答：该患者右眼眼压为28mmHg，眼压偏高。另外眼前节检查可见，其右眼颞侧晶状体半脱位。李教授对于该回答给予了充分肯定，并进行了详细分析：由UBM检查可见该患者有明显的晶状体半脱位，在9点、12点方位都有晶状体悬韧带断裂，UBM检查结果为右眼晶状体°脱位。B超和OCT检查眼底未见特殊改变。因此该患者诊断为右眼外伤性晶状体半脱位，右眼继发性青光眼。该患者根据诊断结果进行了右眼Phaco+悬吊人工晶状体植入术。手术过程非常顺利，出院时患者右眼视力达到1.0，眼压为17mmHg，属正常范围。术后眼前节照相如下图所示（图5），可见晶状体恢复正位，炎症反应也很轻。
图5.患者出院时视力、眼压及右眼眼前节情况
然而故事至此并未完结，李教授接着介绍道，患者术后2周来院复查，主诉右眼视物模糊、不适。双眼视力：右眼0.8，左眼1.0。双眼眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg。至此李教授抛出问题：根据患者主诉和医师以往的临床经验，一般什么情况下患者术后会出现上述表现呢？科室医师积极回答，首先想到的情况是炎症，可能是感染性或无菌性炎症，或者出现人工晶状体排斥反应，不过最常见的情况是发生了术后干眼。李教授认为该分析已比较全面，并进一步强调，临床当中千万不要忽视患者最常见但又容易被医师忽略的术后干眼问题。考虑到患者有干眼的可能，医师为该患者进行了眼表的综合分析，眼表综合分析仪显示，患者右眼第一次泪膜破裂时间（BUT）是5.29s，平均BUT是9.52s，而左眼第一次BUT和平均BUT分别是11.2s和13.7s，双眼有明显差别。李教授顺势询问正常BUT的数值？在场医师踊跃回答，正常BUT应该大于10s，而该患者右眼平均BUT为9.52s，说明患者的泪膜不稳定，泪液分泌减少，所以有干眼存在的可能。进一步给患者做角膜荧光素钠染色，可见右眼角膜有弥漫的点状着色（图6）。另外患者的SchirmerI试验结果可见右眼为8mm，而左眼则达到14mm。在场医师讨论道，SchirmerI试验的正常值应在10mm以上，而患者右眼只有8mm，左眼却可达到14mm，说明右眼泪液分泌受到了很大影响。此后患者还检测了泪河高度，结果显示患者右眼的泪河高度为0.22mm，而左眼为0.36mm。在场医师认为左右眼的泪河高度差距明显，右眼泪河高度明显异常，正常泪河高度应达到0.3mm。
图6.荧光素钠染色结果
图7.睑板腺功能检测结果
通过以上讨论，李教授分析道，由上述检查结果可以看出患者右眼有明显的干眼表现，另外进行的睑板腺功能检测也发现患者右眼的睑板腺腺体出现边界模糊、数量减少的情况（图7），因此该患者的诊断即为右眼白内障术后干眼。临床给予患者聚乙二醇滴眼液+重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶治疗。1个月后患者再次复查，其右眼视物模糊和不适症状完全消失，视力又恢复到1.0，眼压也保持正常稳定，患者非常满意。再次为患者做各项干眼指标检测，可见患者右眼第一次BUT从治疗前的5.29s提升到了9.42s，而平均BUT由9.52s提升到12.11s，和左眼几乎无差别。右眼角膜的荧光素钠染色也明显改善（图8），右眼SchirmerI试验结果和泪河高度也提升至正常值，由此可见治疗效果非常明显。李教授总结道，白内障术后有很多患者和该病例患者一样，医院就诊，干眼是影响白内障术后满意度的一个很重要因素，要更好地解决白内障术后的干眼问题，首先就要了解白内障术后干眼的发病率及其发病机制，进而优化诊疗。
图8.治疗后1个月患者荧光素钠染色结果
白内障术后干眼的发病率及其危害
李教授介绍道，白内障术后干眼的发生率相当高，国外一项前瞻性、描述性研究结果显示，OSDI、TBUT、角结膜荧光素染色及SchirmerI试验四项检查发现白内障术后干眼的发病率为9.8%~68.4%。国内刘祖国教授的研究团队也证实，白内障超声乳化吸除术后第1天有超过60%的患者出现泪液功能异常，并且术后30天20%的患者泪液功能持续异常不能恢复，其中11.1%的患者发展为干眼，22.7%的患者泪膜较术前更不稳定。然而即使发病率如此之高，白内障术后干眼却常常容易被临床医师忽视，甚至误诊。一项临床研究结果显示，例白内障术后患者中干眼误诊率高达14.93%，其中66.7%的患者被误诊为慢性结膜炎，33.3%的患者被误诊为角膜溃疡。白内障术后干眼的眼部不适症状会严重影响患者的生活质量，严重者还可引起一系列的并发症，影响手术效果，甚至造成手术失败。严重干眼患者会导致角膜的角化、血管化，导致视力下降甚至失明，因此白内障术后干眼应该引起眼科临床医师足够的重视。
白内障术后干眼的发病机制
对于白内障术后干眼的发病机制，李教授也进行了深入分析：眼表微环境是由角膜、结膜、泪腺、副泪腺、睑板腺、鼻泪管，以及泪膜和细胞间结缔组织，通过神经支配、内分泌、血管和免疫系统调节而组成的功能整体，这是一个良性的眼表，这个一旦遭到破坏，就会导致干眼发生。健康的眼表微环境保护眼表上皮细胞，促进眼表正常的修复和防御机制，维护眼表良性循环和健康。正常及稳定的泪膜是维护眼表微环境结构及功能的基础，而黏蛋白对于提高泪膜稳定性起到非常关键的作用。
黏蛋白是泪膜中神秘却重要的成分，分为两种类型，一种是分泌型黏蛋白，另一种是跨膜型黏蛋白，两种黏蛋白起到的作用不完全相同。分泌型黏蛋白具有亲水性，可结合水分子，固摄水分，另外还具有粘弹性，可防止眼睑运动剪切力对眼表造成损伤。跨膜黏蛋白的作用是铆定和润滑，铆定作用为与眼表上皮微皱襞结合，降低眼表张力，使疏水的上皮细胞变为亲水，将泪膜“黏”在上皮表面。润滑作用为促进眼表润滑，确保在每一次瞬目周期泪液均匀涂布角结膜表面。两种不同类型黏蛋白共同作用，为眼表提供了不同的保护，分泌型黏蛋白可以包裹眼表的微粒、病原及碎屑，将其清除至鼻泪管，另外其成分MUC7还有抗菌功能，抑制细菌在泪腺管增殖。跨膜黏蛋白则为眼表提供连续、完整的致密屏障，防止病原、异物黏附于角膜上皮。跨膜黏蛋白参与眼表细胞生长调节和信号传导，并在其中起到非常重要的作用。跨膜黏蛋白成分MUC1的细胞质尾含有的酪氨酸残基可以被广泛磷酸化，参与信号的转导。另外其成分MUC4具有类似表皮生长因子的区域，参与上皮细胞的生长调节。另外，黏蛋白在维持光滑的屈光界面中也起到很重要的作用，角膜承担了眼屈光系统超过60%的屈光能力，泪膜处于角膜-空气的界面，显著影响成像质量。黏蛋白有利于泪膜均匀地覆盖在眼表，形成光滑的屈光界面，使患者视物清晰，所以当黏蛋白分泌减少时，患者常出现视物模糊的现象，例如之前提到的病例中的患者，因为黏蛋白的分泌减少，视觉质量受到了明显影响。如果眼科医师没有考虑到黏蛋白的作用，往往不容易做出干眼的诊断，常会认为患者自觉视物模糊是心理原因或期望值过高引起的。
白内障围术期，多种因素会破坏眼表微环境，引起黏蛋白分泌下降，进而导致干眼（图9）。手术切口会导致角膜神经损伤，表面麻醉剂会导致角膜知觉下降，从而导致患者瞬目减少、反射性泪液分泌下降。术后激素类药物、含防腐剂药物的使用会导致患者泪膜不稳定。另外值得注意的是术中的操作，术中术眼暴露时间过长，冲水次数过多或力量过大都会导致患者术后泪膜不稳定，进而导致泪液渗透压升高，释放各种炎性因子，使眼表上皮遭到破坏，杯状细胞、角膜缘干细胞受到损伤，从而导致黏蛋白分泌下降，形成恶性循环。
图9.白内障术后干眼发病机制
人工泪液在白内障围术期管理中的意义
讲解白内障术后干眼的发病机制后，李教授接着介绍了人工泪液在白内障围术期管理中的意义。人工泪液是白内障术后干眼治疗的一线治疗方案，人工泪液替代治疗是任何类型干眼的基础治疗措施。白内障围术期眼表管理应以维护正常眼表微环境为目的，要达到该目的，首先眼科医师在术前要高度重视干眼的高危患者，对需要手术的患者进行术前泪液分泌检测和泪液功能评估，充分估计发生术源性干眼的可能性，并在术前加以必要的干预措施。对于存在轻度和中度干眼的患者，在术前应使用人工泪液治疗，可改善术后的干眼症状。对于重度干眼患者应做好解释工作，说明术后干眼症状可能会加重，并先用人工泪液控制干眼3~7天后再行相应手术。手术过程中要轻柔操作，尽量减少对眼表面尤其是角膜上皮的机械损伤，熟练手术技巧，缩短手术时间，减少手术创面的暴露时间和暴露面积，注意手术当中的角膜上皮的保护，并且在冲水的时候不要用力过大或使用水量过多。白内障手术术中操作及术后用药等多种因素破坏泪膜的稳定性引起干眼症状，造成眼表微环境恶性循环。术后应常规给予人工泪液治疗，可以提高泪膜稳定性和缓解干眼症状。
对于如何选择围术期的人工泪液，李教授提出模拟黏蛋白型人工泪液可能成为白内障围术期眼表管理的基础性治疗用药，因为该类型的人工泪液能够模拟跨膜黏蛋白的功能，同时也能够模拟分泌型黏蛋白的功能，两方面功能兼顾，为眼表保护提供了良好的基础。一项动物研究显示，与透明质酸钠和羧甲基纤维素钠相比，聚乙二醇明显增加了角膜前黏液层的厚度（图10）。另有临床研究显示，白内障术后患者采用常规治疗或加用聚乙二醇滴眼液治疗1个月后，加用聚乙二醇滴眼液的患者的干眼症状、视觉质量和舒适度都得以明显改善（图11）。此外，另一项临床研究显示，白内障术后干眼的患者分别接受聚乙二醇滴眼液或玻璃酸钠滴眼液治疗，治疗1周以后可见应用聚乙二醇滴眼液的患者的BUT明显延长，泪膜稳定性得以提升（图12）。
图10.聚乙二醇明显增加角膜前黏液层的厚度
图11.加用聚乙二醇滴眼液组患者干眼症状改善
图12.聚乙二醇滴眼液改善泪膜稳定性
在病例讨论会的最后环节，李教授对白内障术后干眼的诊疗要点进行了总结：白内障术后干眼的发生率相当高，在现代社会中其发生率甚至比文献所显示的数据还要高，其危害非常严重。白内障围术期多种因素会降低泪膜稳定性，破坏眼表微环境，减少黏蛋白分泌，形成眼表恶性循环，使患者出现各种干眼症状和不适，最终造成患者对白内障手术满意度下降。白内障围术期管理应以维护正常眼表微环境为治疗目的。模拟黏蛋白型人工泪液可能成为白内障围术期眼表管理的基础性治疗用药。李教授希望通过本次病例讨论会能够为白内障手术医师规范化诊断和治疗白内障术后干眼提供有意义的临床诊疗思路参考。
PHA-MC-60520-
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
国际眼科时讯赞赏
转载请注明：http://www.shenlongchuju.com/shgyz/4314.html
