一.摘要
目的：干燥性角膜结膜炎（Keratoconjunctivitissicca，KCS）是犬类或人类常见的一种眼部疾病，俗称干眼症。本文通过对患有KCS的犬进行不同浓度的环保菌素A滴眼液的局部药物治疗对比，观察治疗后泪液量及临床症状的变化，为临床应用不同浓度环孢菌素A治疗KCS提供理论依据。方法：对只患有KCS的病例（只患眼）根据初次就诊时泪液量进行分组，并对每组动物分别进行不同浓度环保菌素A点眼治疗，每30日来院复查，检查泪液量及临床症状的改善情况。结果：在治疗的只患眼中，通过使用不同浓度环孢菌素A滴眼液治疗30-90日，有效改善泪液两的为只眼，有效率65.83%，其中有效至正常泪液量为只眼，占总数的35.85%。分别统计不同浓度环孢素A治疗效果，使用0.2%环保菌素A滴眼液的只眼，泪液量明显改善的有只眼，有效率62.89%，平均上升泪液量5.79mm。停药后复发3只眼，占3%。使用0.5%环保菌素A滴眼液的只眼，泪液量明显改善的有91只眼，有效率65.94%。平均上升泪液量8.04mm。停药后复发10只眼，占10.99%。使用1%环保菌素A滴眼液的60只眼，泪液量明显改善的有44只眼，有效率46.67%，平均上升泪液量8.11mm。停药后复发2只眼，占4.54%。结论：不同浓度的环保菌素A可有效增加泪液量数值，并且明显改善临床症状，但根据患病动物KCS的不同程度，选择不同浓度的环保菌素A局部治疗至关重要，是值得在临床治疗中推广的治疗方法。
关键词：干燥性角膜结膜炎；环保菌素A；免疫介导；前泪膜；钙神经素抑制剂二．概述
干燥性角膜结膜炎（Keratoconjunctivitissicca，KCS）是犬类或人类常见的一种眼部疾病，俗称干眼症。主要是由于泪膜层中的水样层缺乏所导致的干眼症。多发生于中老年犬，常见患病品种包括京巴犬，可卡犬，八哥犬，雪纳瑞犬，约克夏犬，马尔济斯犬，西施犬，英国斗牛犬，藏獒犬等。常见的临床症状包括眼表脓性分泌物，角膜黑色素沉着，结膜充血，角膜新生血管化，可继发角膜溃疡，严重时会导致动物视力的丧失。通过对我院接诊的只患有KCS的犬（只患眼）进行不同浓度环保菌素A的局部点眼治疗对比分析，我们发现不同浓度的环保菌素A均可有效增加泪液量数值，并且可明显改善临床症状。但根据患病动物KCS的不同程度，选择不同浓度的环保菌素A局部点眼治疗至关重要。
三．实验材料与方法
3.1实验样本
样本源自年1月至年3月我院的例（只眼）患有干性角膜结膜炎的病例，分别使用0.2%环保菌素A，0.5%环保菌素A，1%环保菌素A配合人工泪液进行局部点眼治疗。
3.2实验方法
将患有KCS的犬分为三组，分别为轻度干眼症（初始泪液量数值11-15m/min），中度干眼症（初始泪液量数值6-10m/min）和重度干眼症（初始泪液量数值0-5m/min）。分别使用0.2%环保菌素A滴眼液，0.5%环保菌素A滴眼液，1%环保菌素A滴眼液局部进行药物治疗，并且同时配合使用人工泪液进行局部点眼的治疗。每30日来院进行复查，检查泪液量及临床症状改善情况。
四．实验结果
在治疗的例（只眼）患有KCS的病例中，通过使用不同浓度环孢菌素A滴眼液治疗30-90日，有效改善泪液两的为只眼，有效率65.83%，其中有效至正常泪液量为只眼，占总数的35.85%。
4.1使用不同浓度环孢菌素A治疗效果
分别统计不同浓度环孢素A治疗效果，使用0.2%环保菌素A滴眼液的只眼，通过30天-90天的治疗，泪液量明显改善的有只眼，有效率62.89%，其中有效至正常泪液量数值的有71只眼，占总数44.65%，平均上升泪液量5.79mm。停药后复发3只眼，占3%。使用0.5%环保菌素A滴眼液的只眼，通过30天-90天的治疗，泪液量明显改善的有91只眼，有效率65.94%，其中有效至正常泪液量数值的有36只眼，占26.09%，平均上升泪液量8.04mm。停药后复发10只眼，占10.99%。使用1%环保菌素A滴眼液的60只眼，通过30天-90天的治疗，泪液量明显改善的有44只眼，有效率73.3%，其中有效至正常泪液量数值的有21只眼，占总数35%，平均上升泪液量8.11mm。停药后复发2只眼，占4.54%。
图1--不同浓度环孢菌素A治疗干眼症的有效率对比图
图2--不同浓度环孢菌素A治疗干眼症平均上升泪液量对比图
4.2根据干眼症程度对应使用不同浓度环孢菌素A治疗效果
根据初次就诊时动物检测所得的泪液量数值，我们将动物分为3组，分别为轻度干眼症11-14mm/min，中度干眼症6-10mm/min和重度干眼症0-5mm/min，并对每组动物分别使用0.2%环孢菌素A，0.5%环孢菌素A，1%环孢菌素A局部点眼治疗，对比药物对于不同程度干眼症患犬的治疗效果。
对于重度干眼症患犬（初次就诊泪液两检查0-5mm/min），使用0.2％环孢菌素A治疗，总眼数25只，有效眼数16只，有效率为64%，其中4只眼可恢复至正常，占总数16%，平均上升6.25mm／min。使用0.5％环孢菌素A治疗，总眼数63只，有效眼数50只，有效率为79.37%，其中14只眼可恢复至正常，占总数22%，平均上升8.94mm／min。使用1％环孢菌素A治疗，总眼数42只，有效眼数35只，有效率为83.33%，其中10只眼可恢复至正常，占总数23.81%，平均上升9.13mm／min。
图3--不同浓度环孢菌素A对于重度干眼症患犬治疗有效率对比图
图4--不同浓度环孢菌素A治疗重度干眼症平均上升泪液量对比图
对于中度干眼症患犬（初次就诊泪液两检查6-10mm/min），使用0.2％环孢菌素A治疗，总眼数64只，有效眼数47只，有效率为73.44%，其中35只眼可恢复至正常，占总数54.69%，平均上升7.55mm／min。使用0.5％环孢菌素A治疗，总眼数32只，有效眼数24只，有效率为75%，其中8只眼可恢复至正常，占总数25%，平均上升8.25mm／min。使用1％环孢菌素A治疗，总眼数14只，有效眼数12只，有效率为85.71%，其中9只眼可恢复至正常，占总数64.29%，平均上升6.42mm／min。
图5--不同浓度环孢菌素A对于中度干眼症患犬治疗有效率对比图
图6--不同浓度环孢菌素A治疗中度干眼症平均上升泪液量对比图
对于轻度干眼症患犬（初次就诊泪液两检查11-15mm/min），使用0.2％环孢菌素A治疗，总眼数70只，有效眼数37只，有效率为52.86%，其中32只眼可恢复至正常，占总数40.71%，平均上升4.11mm／min。使用0.5％环孢菌素A治疗，总眼数43只，有效眼数17只，有效率为39.53%，其中14只眼可恢复至正常，占比32.56%，平均上升3.35mm／min。使用1％环孢菌素A治疗，总眼数4只，有效眼数2只，有效率为50%，其中2只眼可恢复至正常，占总数50%，平均上升3mm／min。
图7--不同浓度环孢菌素A对于轻度干眼症患犬治疗有效率对比图
图8--不同浓度环孢菌素A治疗轻度干眼症平均上升泪液量对比图
4.3使用环孢菌素停药后复发统计
所有使用环孢素治疗干眼症的患眼中，总共接受治疗只眼，有效只眼，其中15只眼在停药后复发，复发率6.12。其中，使用0.2%环保菌素A滴眼液的只眼，有效增加泪液量只眼，停药后复发3只眼，占3%。使用0.5%环保菌素A滴眼液的只眼，有效增加泪液量91只眼，停药后复发10只眼，占10.99%。使用1%环保菌素A滴眼液的60只眼，有效增加泪液量44只眼，停药后复发2只眼，占4.54%。
图9--环孢菌素A治疗干眼症停药后复发率统计图
4.4患有KCS的动物性别及年龄统计
患有KCS的只患犬中，雄性只，雌性99只。发病年龄从1月龄至18岁，平均年龄7.61岁。
图10--干眼症患犬性别分布图
五．分析与讨论
干燥性角膜结膜炎（Keratoconjunctivitissicca，KCS）是犬类或人类常见的一种眼部疾病，俗称干眼症，主要是由于泪膜层中的水样层缺乏所导致的干眼症。最初的对于犬的干眼症研究发现此病的病因可能是由于免疫细胞侵袭泪腺，造成自身抗体的增加所导致的免疫介导性干眼症［1］。即使最初的证据并不充足，但是它却导致了一个关键的临床发现就是口服钙神经素抑制剂是可以增加泪液量的，比如环孢素和他克莫司［2］。
5.1局部泪膜解剖及生理
前泪膜（PTF）是保持眼表健康和清楚视力的重要结构，是保持眼表上皮正常结构功能的基础。泪液对眼表有清洁，润滑，营养和抗感染的作用，因此泪液产生于更新对维持眼表健康至关重要。泪膜分为三层结构，底部为黏蛋白层，主要由结膜杯状细胞分泌形成。中间层为水样层，主要由泪腺分泌形成。表面为脂质层，主要由睑板腺分泌形成。任何一层结构异常都可导致干眼症的发生。
由睑板腺分泌的脂质层在泪膜的稳定性，延迟泪液的蒸发方面起到重要作用[3]。睑板腺在犬类是非常发达的，每个眼睑大约有20-40个腺体[4]，有资料报道脂质层分为外层的脂质和内层的磷脂，由于组成内层的磷脂属于两性磷脂，由于组成内层的磷脂属于两性磷脂，既能与水结合，又能与非极性脂类混合，所以具有表面活性作用。并且由于磷脂分子间的互相作用而自发形成的高度规则的结构决定了内层的稳定性，而在睑腺炎造成的干眼症时，主要是磷脂水平的下降[5]。脂质层缺乏主要是由眼睑边缘发炎或睑板腺发炎造成。常见因葡萄球菌，酵母菌造成的眼睑炎，异位性皮炎或螨虫造成的炎症。脂质层异常会造成泪膜层中水样层提早挥发，流失而造成的角膜干涩。
中间的水样层主要由泪腺和第三眼睑腺分泌而成，是泪膜中最厚的一层，可将结膜囊中的异物和细菌冲洗出来，并且为角膜提供营养，包括氧气，维生素A，生长因子及移除代谢废物。并且白细胞也可经由泪膜而移行到眼球表面。此外，水样层还可作为第三眼睑或眼睑在角膜上移动时的润滑剂，并且还可以为角膜提供平滑的表面，来维持适当的光学功效[6]。
由结膜中的杯状细胞产生的黏液层，为水和糖化蛋白。其目的是将亲水性的水样层与其下方亲脂性的角膜表面稳定结合。其黏液蛋白具有双极型，可与亲水性水样层接合，另一端则与亲脂性的角膜接合，使得泪液不会轻易从角膜表面流失。黏蛋白通常会分为跨膜黏蛋白和分泌黏蛋白两种，跨膜黏蛋白通过疏水的羟基末端连接到角膜，通过使疏水的表面更亲水而在表面润滑上起关键作用。这种黏液复合物附着在上皮表面，使泪膜扩散更加稳定。跨膜黏蛋白形成的多糖蛋白质复合物使防御致病微生物的屏障[7]，它的湿润性使覆盖的泪膜保持稳定，润滑时，泪液中的跨膜黏蛋白可以嵌入眼表面的间隙，从而保持了泪膜的稳定性。眼表的黏液通常能与泪液中的潜在危害的污染物结合，起着清道夫的作用，而在干眼病患犬中，正常的黏液运动减少，导致更多的致病物质粘附于眼表。当结膜发生慢性发炎，化生，发育不良或纤维化时，就会造成结膜杯状细胞数量的下降，从而造成黏液层分泌减少或缺乏。其影响通常会使患犬伴有轻微的干眼症症状，一但发生年夜曾缺乏便会发现部分区域的眼角膜变得较干，患病动物泪膜破裂是建会缩短。
对于干眼症，多数患犬会出现眼睛分泌物增多的症状，分泌物可分为黏液性或黏液脓性，结膜常见充血，增厚或水肿。患犬可能出现不同程度的眼睑痉挛或因角膜干涩产生刺激造成第三眼睑突出。在眼中或急性患病动物中，因眼角膜上皮细胞缺失而造成溃疡。可看到黏液性眼分泌物黏在溃疡处，严重时可能会发生眼角膜软化甚至眼角膜穿孔。另外，在慢性干眼症患病动物中常见眼角膜新生血管化和黑色素化，并且多数动物会出现由于缺乏泪膜而导致眼角膜看起来干涩，不明亮，严重时可能会导致动物的失明。
干眼症的诊断主要通过过往病史，临床症状和泪液量试纸检测（SchirmerTest）来诊断患病动物是否存在干眼症。正常犬的泪液量每分钟应大于15mm/min。另外在有干眼症的患犬检测还应进行丽丝氨氯（LissamineGreenGlo）检测角膜等。
5.2发病原因
KCS的病原学主要包括药物引起，手术造成，免疫引起，眼眶及眶周损伤，感染，老年性以及神经性等原因。
5.2.1药物引起的：目前已知磺胺类药物会造成泪腺组织的毒性，有报道称大于50%的狗在使用此类药物的30天内就会发生干眼症，而最早的在用药后的第一周就会出现干眼症。而非那吡啶也会造成KCS的发生，而大多数是在服药的7-10天内出现。此外全身或局部使用阿托品，以及麻醉也会造成泪液产生的降低。
5.2.2手术造成：在第三眼睑腺切除的动物中也经常会发生KCS，一般发生在术后4.5年后。另外在面神经收到损伤时也会造成KCS的发生。
5.2.3免疫引起：是犬发生干眼症最常见原因，泪液腺体细胞原为免疫特权区，不受自身免疫系统影响，由血液泪液屏障隔离，当此屏障破坏时，机体的免疫系统便会攻击泪腺组织而造成干眼症。
5.2.4眼眶或眼眶周损伤：直接伤及腺体或神经而导致的干眼症
5.2.5感染：某些病毒或寄生虫感染也会造成干眼症，如犬瘟热病毒，利什曼原虫等。
5.2.6老年性：在大龄犬中，泪腺腺体萎缩也可能会增加干眼症患病几率
5.2.7神经性：当泪腺组织缺乏副交感刺激及其他神经异常（三叉神经）时也会造成干眼症。通常神经性干眼症为单侧发病，受影响侧鼻孔也可出现干涩症状
5.2.8其它原因：辐射，先天性以及虚弱均可导致干眼症的发生。
5.3临床症状
对于干眼症，多数患犬会出现眼睛分泌物增多的症状，分泌物可分为黏液性或黏液脓性，结膜常见充血，增厚或水肿。患犬可能出现不同程度的眼睑痉挛或因角膜干涩产生刺激造成第三眼睑突出。在眼中或急性患病动物中，因眼角膜上皮细胞缺失而造成溃疡。可看到黏液性眼分泌物黏在溃疡处，严重时可能会发生眼角膜软化甚至眼角膜穿孔。另外，在慢性干眼症患病动物中常见眼角膜新生血管化和黑色素化，并且多数动物会出现由于缺乏泪膜而导致眼角膜看起来干涩，不明亮，严重时可能会导致动物的失明。
5.4检查及诊断
干眼症的诊断主要通过过往病史，临床症状和泪液量试纸检测（SchirmerTest）来诊断患病动物是否存在干眼症。正常犬的泪液量每分钟应大于15mm/min。另外在有干眼症的患犬检测还应进行丽丝氨氯（LissamineGreen）检测角膜等。
5.5药物治疗
对于干眼症患犬，我们通常需要使用泪液刺激剂及人工泪液共同治疗。环孢菌素A（CsA）作为神经钙蛋白抑制剂，是一个能够有效抑制免疫反应天然亲脂性环肽，能抑制T淋巴细胞的活化，分化，其主要作用靶点位于白细胞介素（IL）-2的神经钙蛋白，神经钙蛋白与白细胞介素（IL）-2结合后T淋巴细胞增生，CsA与神经钙蛋白结合，使神经钙蛋白失活，T淋巴细胞数目减少，从而功能降低[1]。CsA还可以促进T细胞的凋亡，抑制其氧自由基产生，从而减轻自身免疫性疾病的炎症反应。CsA抑制T细胞的激活，促进泪腺中淋巴细胞凋亡，抑制泪腺腺泡和导管细胞凋亡，且可减少淋巴细胞浸润，逆转由于免疫因素引起的泪腺功能异常[6]。
CsA有免疫抑制作用，能抑制T淋巴细胞的活化，分化，主要作用于钙调磷酸酶（CaN）/NF-AT途径，其机制为：CsA选择性的与T细胞内的亲环素
A（CyPA）相结合，所形成的CsA-CyP复合物作用于CaN，使CaN去磷酸化活性失活，抑制包浆NF-AT核内转移，从而抑制包括白细胞介素2（IL-2）在内的多重细胞因子基因的转录激活，抑制T细胞的分化，活化。还有报道称，CsA还能通过作用于JNK和p38信号通路发挥免疫抑制作用，也可以通过阻止线粒体渗透性转换孔（MPTP）的打开，从而抑制细胞的吞噬作用，有效治疗干眼症。
CsA有多种作用机制来治疗KCS。在近年来的报道中，有提到CSA还可以抑制炎症反应活性，并且可增加结膜上皮细胞，杯状细胞对水的分泌和转运[8]。杯状细胞的功能是合成，贮存和分泌黏蛋白，结膜杯状细胞位于结膜上皮层，泪膜中的黏蛋白主要由结膜杯状细胞分泌，而黏蛋白是高度糖基化的亲水性大分子蛋白质，是泪膜的重要成分，起作用稳定泪膜，保护眼表。而黏蛋白分泌量的减少也是干眼症发生的重要原因。因此杯状细胞的密度也是KCS的一个敏感的指标，有证据表明KCS患畜的眼表的杯状细胞数量有明显减少，而CsA可以增加杯状细胞的数量，进而可使黏蛋白的分泌显著增加。有实验证明，在切除泪腺所建立的犬角结膜干燥症模型使用环孢菌素A4周，上皮细胞内黏蛋白浓度显著增加（p0.05）,结膜炎症状得到缓解，说明在不受泪腺作用的影响下，CsA对恢复结膜杯状细胞黏蛋白分泌功能有作用。这可能是CsA治疗干眼症的因素之一[10]，研究表明，CsA抑制炎症反应的活性与cAMP活性呈正相关，即CsA一只眼形反应的活性越强，细胞内cAMP浓度越高，其结果为帮助水通道蛋白磷酸化，从而增加结膜上皮细胞，杯状细胞的泪液分泌和转运[9]。
CsA治疗后，眼泪分泌试验（STT）结果显著改善，CsA增加眼泪流量的机制：CsA刺激泪腺感觉神经末梢释放神经递质P物质，并通过P物质激活毒X碱受体，增加眼泪分泌[11]；增加水通道蛋白3的表达量及其转运水的能力，以增加眼泪量，后者与细胞内环磷酸腺苷（eAMP）浓度有关。CsA能增加细胞内环磷酸腺苷水平，活化蛋白激酶A，后者催化水通道蛋白的丝氨酸磷酸化，从而增加膜对水的通透性。这些研究表明，CsA增加眼泪量不是单纯地刺激眼表的催泪作用。
环孢菌素A眼药目前商品化产品为0.2%的眼药膏或1%－2%眼药水[12]。医院自配0.2%环孢菌素A滴眼液，0.5%环孢菌素A滴眼液和1%环孢菌素A滴眼液，通过数据分析我们可以发现，1%环孢菌素A治疗干眼症的有效率最高，并且对于泪液量的平均上升量也最高，但是由于环孢菌素对于眼表有轻度刺激，所以我们根据不同程度的干眼症，选择不同浓度的环孢菌素A进行治疗。根据数据分析及临床经验，对于重度干眼症（初始泪液量0-5mm/min）患犬我们通常使用1%环孢菌素A进行治疗。对于中度干眼症（初始泪液量6-10mm/min）患犬我们通常使用0.5％-1%环孢菌素A进行治疗。对于轻度干眼症（初始泪液量11-15mm/min）患犬我们通常使用0.2%－0.5%环孢菌素A进行治疗。此外，由于环孢菌素停药后具有一定的复发率，所以我们建议对于环孢菌素A治疗有效的干眼症病例，需要终身用药，防止病情复发。
六．总结
不同浓度的环保菌素A可有效增加泪液量数值，并且明显改善临床症状，但根据患病动物KCS的不同程度，选择不同浓度的环保菌素A局部治疗至关重要，是值得在临床治疗中推广的治疗方法。
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作者简介：
曹悦执业兽医，中国农业大学动物医学硕士研究生，主攻小动物眼科。年开始从事小动物诊疗工作。曾赴美国最大的动物眼科连锁机构EYECAREFORANIMAL墨西哥分院进修学习。擅长各类眼睑疾病，角膜疾病以及晶状体疾病的诊治。赞赏
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