银屑病的治疗有很多方法，主要包括外用、系统和物理治疗三大类。
今天就让我们了解一下银屑病的系统治疗。
作者：医院皮科陈雪
银屑病是慢性炎症性疾病，容易反复发作，炎症可出现在包括头皮在内的全身所有皮肤上，也可累及指（趾）甲和关节。目前比较公认的银屑病临床严重度评价方法包括皮损体表面积评价法、皮损面积及严重度指数和研究者整体评价。其中最简单的是皮损体表面积评价法，即皮损体表面积＜3%为轻度，3%~10%为中度，＞10%为重度。1%体表面积约为患者单个手掌面积。中重度斑块型银屑病、关节病型银屑病（即银屑病性关节炎）、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病均需系统用药（系统治疗）。
下面简单介绍一些常用的系统用药：
维甲酸自年人工合成维生素A问世以来，维生素A及其衍生物成为皮科治疗中新的里程碑。目前系统应用治疗银屑病疗效确切的维甲酸类药物是阿维A。该药通过调节基因转录，调节表皮细胞增殖分化及炎症过程，从而减少红斑鳞屑，使肥厚性斑块变薄。适应证包括脓疱型银屑病、红皮病型银屑病和中重度斑块型银屑病。常见不良反应为皮肤干燥、唇炎、脱发、血脂异常和肝功能损害。所有口服维甲酸都有致畸作用，因此孕妇和3年内不能避孕的女性禁用。服药期间及停药后2个月内禁止饮酒，防止阿维A转变为阿维A酯，延长药物半衰期，使药物在体内蓄积时间延长。
甲氨蝶呤甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，能够抑制DNA合成，从而抑制角质形成细胞和免疫活性细胞增殖，改善炎症。年美国FDA批准该药用于银屑病的治疗，适应证包括泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病和中重度斑块型银屑病。主要不良反应包括胃肠道反应（食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和腹痛），肝功能损害，肺损伤和全血细胞减少，服药期间应定期查血常规和肝功能。该药禁忌证包括妊娠和哺乳期妇女、严重肝病和酗酒者。该药优点是价格低廉，每周服药1~3次即可。
硫唑嘌呤可用于斑块型银屑病和关节病型银屑病。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）和胃肠反应，对精子、卵子有一定损伤，可致畸，长期应用可致癌。
环孢素主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。通常短期应用2～4个月，间隔一定时期可重复疗程，持续应用最长1年，需严格遵照皮科的应用剂量（5mg/kg/d）。主要不良反应是高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤、胃肠道反应、齿龈增生和多毛等，不良反应的严重程度与剂量和血药浓度有关。服药期间应监测血压、血常规和血肌酐等。
抗生素对发病与上呼吸道感染有关的点滴型银屑病患者，发病初期应当系统应用青霉素类或红霉素类抗生素清除细菌感染的诱因。
生物制剂自年美国FDA批准依那西普治疗关节病型银屑病以来，生物制剂蓬勃发展。目前在中国上市或即将上市的生物制剂包括依那西普、英夫利昔、阿达木单抗和乌司奴单抗，均为针剂。最常见的感染性不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎、鼻窦炎和流感，最常见的非感染性不良反应为注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3~5天。
中药银屑病中医辨证包括血热风盛型和血瘀风燥型。血热风盛型宜清热解毒、凉血祛风，常用复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等。血瘀风燥型宜活血化瘀、养血祛风，常用血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等。单方及单体中成药主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。所有中药使用过程中，需严格监测血尿常规和肝肾功能。
总之，同外用药物一样，银屑病系统用药也有多种选择，需要在医生指导和监测下应用。提醒患者注意的是，虽然近年来银屑病系统用药发展很快，但是严重银屑病患者在停止治疗后仍然有复发可能。需要患者在治疗期间及时与治疗医生沟通。
口服药物在银屑病治疗中的应用目前国际国内公认的银屑病一线口服药物有三个，即甲氨蝶呤，环孢素、阿维A。
甲氨喋呤
1）适应症：中重度斑块型银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病及红皮病型银屑病。
2）用法用量：一般采用口服或静脉滴注给药，起始剂量一般为7.5-15mg/周，根据个体因素剂量可选择5-25mg/周。病情控制后，小剂量维持治疗。口服可采用每周一次口服（7.5-15mg）或分三次口服（每12小时一次，连续三次），静脉滴注每周一次给药（7.5-15mg）。为防止不良反应，可先给予5mg，1周后观察是否有骨髓抑制等不良反应，再调整下一步治疗方案。本药起效较慢，一般1-2周起效，4-8周达到明显疗效。
3）联合治疗：甲氨蝶呤与阿维A联用会增加肝毒性；与环孢素联用会增加免疫抑制风险，故不推荐。
4）副作用及注意事项：甲氨蝶呤不良发应主要是恶心、呕吐、厌食、口腔糜烂、腹泻等胃肠道症状，以及脱发、肺炎、转氨酶升高、肝纤维化及血液学异常等，一般是剂量依赖性。其中大部分不良反应都较短暂而且较轻，可以通过调整剂量或加用叶酸，一次10mg，服用甲氨喋呤24小时后服用，减轻不良反应。
应用甲氨蝶呤应定期检测不良反应，建议开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1-3月查1次；当转氨酶水平升高至正常2倍以上，则建议停药观察。当甲氨蝶呤应用累计1-1.5g时应停止用药，并建议肝脏活检排除肝纤维化。
5）禁忌症：严重肝肾功能损伤、妊娠、哺乳期妇女、严重血液系统异常（白细胞减少、贫血等）、活动性消化道溃疡等。另外，无论男女，在试图生育时，至少应提前3个月停用甲氨蝶呤。
环孢素
1）适应症：病情顽固的斑块型银屑病及病情严重的关节病型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病。
2）用法用量：建议环孢素起始剂量为2.5mg/kg/d，持续4周，随后增加剂量，最高增加到5mg/kg/d。鉴于环孢素肾毒性，避免连续长期应用，连续使用不宜超过1年。病情控制后应缓慢减量，每两周减0.5-1mg（kg.d），直至最小剂量维持治疗。本药起效较快，一般1周内起效，4-8周达到明显疗效。
3）联合治疗：环孢素与生物制剂、甲氨蝶呤联用会增加免疫抑制的风险，故不推荐；与阿维A联合可增加药物蓄积，不建议联合使用。
4）副作用及注意事项：常见的副作用包括肾毒性、高血压、肝功能损害、神经毒性；代谢异常：高血糖、高钾血症、低镁血症、血脂代谢异常、高尿酸血症；消化系统症状；其他：包括多毛、牙龈增生、痤疮等。
治疗前重点 1、皮肤：瘙痒、感觉过敏、光过敏、红斑、干燥、鳞屑、甲沟炎等。
2、粘膜：唇炎、鼻炎、口干等。
3、眼：眼干燥、结膜炎等。
4、肌肉骨胳：肌痛、背痛、关节痛、骨增生等。
5、神经系统：头痛、步态异常、颅内压升高、耳鸣、耳痛等。
6、其它：疲劳、厌食、食欲改变、恶心、腹痛等。
7、实验室异常：可见谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、甘油三酯、胆红素、尿酸、网织红细胞等短暂性轻度升高；也可见高密度脂蛋白、白血球及磷、钾等电解质减少。继续治疗或停止用药，改变可恢复。
禁忌
1、孕妇、哺乳期妇女及两年内有生育愿望的妇女禁用。
2、对阿维A或其它维甲酸类药物过敏者禁用。
3、严重肝肾功能不全者、高脂血症者，维生素A过多症或对维生素A及其代谢物过敏者禁用。
问：我想问一下，关于治疗这个病的说法有很多，比如喝食疗粉调理，先让毒素发出来，在慢慢改善，还是摸西药，有的人说摸西药只是抑制法身体里的毒素还是发不出来，我不知道到底那个更靠谱一些？答：“毒素”这个问题和之前有人说“血液有毒”相似，可是到底是什么“毒素”呢？如果不知道是啥，又怎么对症让它发出来呢？或许有人服用一些保健品什么的病情有所改善，小编觉得和碰运气差不多，更多的是商业化的宣传，某个或某几个患者得到了改善，继而大肆宣传疗效。不管是使用中药还是西药，小编觉得还是找医生看病开药更靠谱，您说呢。
问：哺乳期银屑病加重了怎么办？答：医院皮肤科史玉玲主任曾经发文说过这个问题。若病情允许，孕妇及哺乳期银屑病患者可以通过生活饮食和一些物理疗法改善病情。除非在病情严重的情况下，患者才可适当服用一些毒副作用小的中药制剂或只能使用一些外用药物。对于哺乳期的银屑病患者，由于系统治疗药物可以通过乳汁进入新生儿体内，对新生儿的生长发育有一定影响，故也应该停用一切影响新生儿生长发育的内用药物。
问：你说这些医生连新药都研究不出来，真是…（删除若干字）答：医生只是根据自己的临床经验和对病情的判断来指导患者用药，或许在新药研发某个环节中有参与，但真正研发新药应该是药企要做的事。
要知道一种新药的研发需要很大成本：人力、物力和财力。某篇资料显示，平均每个新药研发费用都在几十亿甚至几百亿美元不等，且旷日持久，其中不少研发的新药在中途就失败了。一种新药的诞生真不是想象的那么简单，所以，莫怪医生不努力研发新药。
问：我听说出汗能治P，所以想买个蒸箱自己在家蒸汗，小编你觉得有用吗？答：早在十几年前有病友就尝试过这个方法，结局并不美丽。你一定会发现，我们的皮损部位是不会出汗的，因为皮肤功能（微循环等）已经破坏了。有老病友曾经这样说过：出汗分“被动”和“主动”两种。你说的蒸汗就属于第一种，而第二种“主动出汗”是需要通过运动等方式多出汗，可以增强体质，提高机体的抗病能力。所以，小编建议如果您的病情对您运动没有影响的话，还是选择主动出汗吧，或许对您的病情改善有帮助。
经常有患者说，光疗就那几分钟，起没起治疗作用啊?我觉得光疗作用不大，不做光疗行不行啊？来来来，打开视频看专家怎么说：光疗与银屑病本期嘉宾赵邑教授
医院皮肤科主任
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