医生姓名：刘志刚?科别：内科
初诊
患者姓名：向某?女?-06-03
就诊时间：-07-09?节气：大暑前第14天
主诉：双眼干涩不适多年，加重10天。
现病史：患者双眼干涩不适多年，一直点用人工泪液（泪燃），10天前双眼干涩加重，今日来我院求诊。?
舌质：红?舌苔：薄黄?脉象：细数
刻下症：双眼干涩不适，内眦常有眼眵，纳眠可，二便调。
既往史：甲状腺相关眼病病史（眼突）。
辅助检查：未查。
辨证分析：患者中年女性，以眼赤肿不显，目珠干涩不舒为发病特征，当属祖国医学“神水将枯症”范畴。患者渐入老年，肝肾阴虚，致泪液生化无源，加之虚热蒸灼，故神水将枯，无以濡养目珠而目珠干涩。患者舌红苔薄黄脉细数为肝肾阴虚，虚火上炎之象。故辩证为肝肾阴虚，虚火上炎，病位在白睛，病性属虚实夹杂。故以知柏地黄丸为基础方，滋补肝肾，清降虚火；近10天症状加重，是因时值7月，盛夏之时，复感风热，故加银花、菊花，桑白皮疏散风热，祛邪外出；丹参凉血存阴；昆布软坚消肿，现代药理研究发现，其含碘量较高，可纠正机体因缺碘而引起的甲状腺机能异常，故加之以兼顾患者甲状腺相关眼病而致之眼突。
中医诊断：神水将枯症?西医诊断：双眼干眼症
中医证候：肝肾阴虚，虚火上炎?治则治法：滋补肝肾，清降虚火
方名：知柏地黄丸加减
组成：银花15g（后下）,菊花15g（后下）,桑白皮15,g,
知母15g,黄柏12g,生地15g,
茯苓15g,泽泻15g,山茱萸15g,
山药20g,丹参30g,昆布15g
用法：7剂,水煎服?医嘱：忌辛辣炙煿之品。
复诊1
复诊时间：-07-23
辨证分析：辩证仍为肝肾阴虚，虚火上炎。其口苦咽干为阴虚火旺之征，而便溏者，为兼脾虚之故。故调整原方去黄柏、生地、昆布、山茱萸、泽泻、桑白皮，加五味子15g、石斛15g、生甘草10g、黄芩、地骨皮、板蓝根，北沙参、白术、山楂以增加滋阴降火，健脾消食力量。
方名：自拟方
组成：前方去黄柏,生地,昆布,山茱萸,泽泻,桑白皮,
加黄芩15,g,地骨皮20g,五味子15g,
北沙参20g,白术15g,石斛15g,
板蓝根30g,生甘草10g,山楂15g
用法：5剂,水煎服
预后：有效,改善
按语：“神水将枯”一名，首见于《证治准绳》，该书在“杂病七窍门”谓：“视珠外神水干涩而不莹润。”《目经大成》称为神气枯瘁，谓：“此症轮廓无伤，但视昏花，开闭则干涩异常。”《素问宣明五气论》云：“五脏化液，肝为泪”，肝肾同源，肝肾阴虚，致泪液生化无源，加之虚火蒸灼，故神水将枯，无以濡养目珠而目珠干涩，舌红苔薄黄脉细数为肝肾阴虚，虚火上炎之象。故辩证为肝肾阴虚，虚火上炎，病位在白睛，病性属虚实夹杂。
故以知柏地黄丸为基础方，滋补肝肾，清降虚火；近10天症状加重，是因时值7月，盛夏之时，复感风热，故加银花、菊花，桑白皮疏散风热，祛邪外出；丹参凉血存阴；昆布软坚消肿，现代药理研究发现，其含碘量较高，可纠正机体因缺碘而引起的甲状腺机能异常，故加之以兼顾患者甲状腺相关眼病而致之眼突。
二诊时双眼仍干涩，有眼眵，口苦咽干，略便溏，舌暗红苔少脉细略弦。其口苦咽干为阴虚火旺之征，而便溏者，为兼脾虚之故。故调整原方去黄柏、生地、昆布、山茱萸、泽泻、桑白皮，加五味子15g、石斛15g、生甘草10g、黄芩、地骨皮、板蓝根，北沙参、白术、山楂以增加滋阴降火，健脾消食力量。
三诊时双眼干涩明显减轻，但双内眦部仍感不适，白色分泌物减少，晨起略感口苦，舌暗红苔黄，脉略数。其口苦咽干减轻，便溏消失，故调整上方去地骨皮、北沙参、白术，加生地、麦冬、枸杞以增加滋阴补肾力量，咽干减轻，故改板蓝根为牛蒡子以减清热利咽之功，蝉蜕疏散风热，桔梗载药上行。
四诊时左眼内眦偶尔干涩不适，右眼基本消失，大便次数较多且稀溏，舌淡，苔薄略黄，脉细数。双眼视力恢复正常，泪液分泌试验明显好转，眼突减轻。前方去麦冬，服药5剂后诸症消失。综上所述，本病的基本病机特点是肝肾阴虚，虚火上炎，虚实夹杂，治疗时既要滋补肝肾之阴以治其本，又要清降虚火而治其标，标本兼治，并随症调药，方能取得良好效果。
复诊2
复诊时间：-08-27
辨证分析：辩证仍为肝肾阴虚，虚火上炎。其口苦咽干减轻，便溏消失，故调整上方去地骨皮、北沙参、白术，加生地、麦冬、枸杞以增加滋阴补肾力量，咽干减轻，故改板蓝根为牛蒡子以减清热利咽之功，蝉蜕疏散风热，桔梗载药上行。
方名：自拟方
组成：前方去地骨皮,北沙参,白术加生地15g,牛蒡子15g,麦冬15g,枸杞15g,蝉蜕15g,桔梗15g
用法：7剂,水煎服
预后：有效,改善
按语：“神水将枯”一名，首见于《证治准绳》，该书在“杂病#;七窍门”谓：“视珠外神水干涩而不莹润。”《目经大成》称为神气枯瘁，谓：“此症轮廓无伤，但视昏花，开闭则干涩异常。”《素问#;宣明五气论》云：“五脏化液，肝为泪”，肝肾同源，肝肾阴虚，致泪液生化无源，加之虚火蒸灼，故神水将枯，无以濡养目珠而目珠干涩，舌红苔薄黄脉细数为肝肾阴虚，虚火上炎之象。故辩证为肝肾阴虚，虚火上炎，病位在白睛，病性属虚实夹杂。故以知柏地黄丸为基础方，滋补肝肾，清降虚火；近10天症状加重，是因时值7月，盛夏之时，复感风热，故加银花、菊花，桑白皮疏散风热，祛邪外出；丹参凉血存阴；昆布软坚消肿，现代药理研究发现，其含碘量较高，可纠正机体因缺碘而引起的甲状腺机能异常，故加之以兼顾患者甲状腺相关眼病而致之眼突。二诊时双眼仍干涩，有眼眵，口苦咽干，略便溏，舌暗红苔少脉细略弦。其口苦咽干为阴虚火旺之征，而便溏者，为兼脾虚之故。故调整原方去黄柏、生地、昆布、山茱萸、泽泻、桑白皮，加五味子15g、石斛15g、生甘草10g、黄芩、地骨皮、板蓝根，北沙参、白术、山楂以增加滋阴降火，健脾消食力量。三诊时双眼干涩明显减轻，但双内眦部仍感不适，白色分泌物减少，晨起略感口苦，舌暗红苔黄，脉略数。其口苦咽干减轻，便溏消失，故调整上方去地骨皮、北沙参、白术，加生地、麦冬、枸杞以增加滋阴补肾力量，咽干减轻，故改板蓝根为牛蒡子以减清热利咽之功，蝉蜕疏散风热，桔梗载药上行。四诊时左眼内眦偶尔干涩不适，右眼基本消失，大便次数较多且稀溏，舌淡，苔薄略黄，脉细数。双眼视力恢复正常，泪液分泌试验明显好转，眼突减轻。前方去麦冬，服药5剂后诸症消失。综上所述，本病的基本病机特点是肝肾阴虚，虚火上炎，虚实夹杂，治疗时既要滋补肝肾之阴以治其本，又要清降虚火而治其标，标本兼治，并随症调药，方能取得良好效果。
复诊3
复诊时间：-09-10
辨证分析：辩证仍为肝肾阴虚，虚火上炎。其大便次数较多且稀溏，故调整上方去麦冬。
方名：自拟方
组成：前方去麦冬。
用法：5剂,水煎服
预后：显效,明显改善
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